Phiếu khai báo thông tin y tế đối với CB-GV-NV

Thứ năm - 04/11/2021 22:42

TRƯỜNG THCS DÂN HÒA

THÔNG TIN KHAI BÁO Y TẾ ĐỐI VỚI CÁN BỘ - GIÁO VIÊN – NHÂN VIÊN
PHÒNG, CHỐNG DỊCH COVID -19

I.THÔNG TIN CÁN BỘ - GIÁO VIÊN – NHÂN VIÊN
Họ và tên:……………………………………………………..      Ngày sinh:……………
Số hộ chiếu/CMND/CCCD: ……………………………………………..
Số thẻ bảo hiểm y tế: :…………………………………………………….
Địa chỉ:……………………………………………………………………………………..
Số điện thoại: ……………………………………
Email: ……………………………………………..
II. THÔNG TIN ĐIỀU TRA DỊCH TỄ
1.Trong vòng 21 ngày qua anh/chị có thấy xuất hiện dấu hiệu nào sau đây không ?

Sốt: Có Không

Ho: Có Không

Khó thở: Có Không

Viêm phổi Có Không

Đau họng Có Không
Mệt mỏi Có Không
2. Trong vòng 14 ngày qua anh/chị có tiếp xúc với ?

Người bệnh hoặc nghi ngờ, mắc bệnh COVID -19: Có Không

Người từ nước có bệnh COVID -19: Có Không

Người có biểu hiện ( sốt, ho, khó thở, viêm phổi): Có Không
3. Hiện tại anh/chị có các bệnh nào dưới đây ?

Bệnh gan mãn tính Có Không

Bệnh máu mãn tính Có Không

Bệnh phổi mãn tính Có Không

Bệnh thận mãn tính                                              Có                        Không
Bệnh tim mạch                                                     Có                        Không
Huyết áp cao                                                        Có                        Không
Suy giảm miễn dịch                                              Có                        Không
Người nhận ghép tạng, thủy xương                      Có                        Không
Tiểu đường                                                           Có                        Không
Ung thư                                                                Có                        Không

4. Bạn ( chị ) có đang trong thời gian thai kì hay không ?    Có             Không
Tôi xin cam đoan những thông tin trên hoàn toàn đúng sự thật.

   Dân Hòa, ngày…….tháng….. năm 20…
                                                                                       Người khai thông tin
                                                                                         (Ký, ghi rõ họ tên)