Phiếu khai báo thông tin y tế đối với CB-GV-NV
- Thứ năm - 04/11/2021 22:42
- In ra
- Đóng cửa sổ này
TRƯỜNG THCS DÂN HÒA
THÔNG TIN KHAI BÁO Y TẾ ĐỐI VỚI CÁN BỘ - GIÁO VIÊN – NHÂN VIÊN
PHÒNG, CHỐNG DỊCH COVID -19
I.THÔNG TIN CÁN BỘ - GIÁO VIÊN – NHÂN VIÊN
Họ và tên:…………………………………………………….. Ngày sinh:……………
Số hộ chiếu/CMND/CCCD: ……………………………………………..
Số thẻ bảo hiểm y tế: :…………………………………………………….
Địa chỉ:……………………………………………………………………………………..
Số điện thoại: ……………………………………
Email: ……………………………………………..
II. THÔNG TIN ĐIỀU TRA DỊCH TỄ
1.Trong vòng 21 ngày qua anh/chị có thấy xuất hiện dấu hiệu nào sau đây không ?
Sốt: Có Không
Ho: Có Không
Khó thở: Có Không
Viêm phổi Có Không
Đau họng Có Không
Mệt mỏi Có Không
2. Trong vòng 14 ngày qua anh/chị có tiếp xúc với ?
Người bệnh hoặc nghi ngờ, mắc bệnh COVID -19: Có Không
Người từ nước có bệnh COVID -19: Có Không
Người có biểu hiện ( sốt, ho, khó thở, viêm phổi): Có Không
3. Hiện tại anh/chị có các bệnh nào dưới đây ?
Bệnh gan mãn tính Có Không
Bệnh máu mãn tính Có Không
Bệnh phổi mãn tính Có Không
Bệnh thận mãn tính Có Không
Bệnh tim mạch Có Không
Huyết áp cao Có Không
Suy giảm miễn dịch Có Không
Người nhận ghép tạng, thủy xương Có Không
Tiểu đường Có Không
Ung thư Có Không
4. Bạn ( chị ) có đang trong thời gian thai kì hay không ? Có Không
Tôi xin cam đoan những thông tin trên hoàn toàn đúng sự thật.
Dân Hòa, ngày…….tháng….. năm 20…
Người khai thông tin
(Ký, ghi rõ họ tên)
THÔNG TIN KHAI BÁO Y TẾ ĐỐI VỚI CÁN BỘ - GIÁO VIÊN – NHÂN VIÊN
PHÒNG, CHỐNG DỊCH COVID -19
I.THÔNG TIN CÁN BỘ - GIÁO VIÊN – NHÂN VIÊN
Họ và tên:…………………………………………………….. Ngày sinh:……………
Số hộ chiếu/CMND/CCCD: ……………………………………………..
Số thẻ bảo hiểm y tế: :…………………………………………………….
Địa chỉ:……………………………………………………………………………………..
Số điện thoại: ……………………………………
Email: ……………………………………………..
II. THÔNG TIN ĐIỀU TRA DỊCH TỄ
1.Trong vòng 21 ngày qua anh/chị có thấy xuất hiện dấu hiệu nào sau đây không ?
Sốt: Có Không Ho: Có KhôngKhó thở: Có Không Viêm phổi Có Không Đau họng Có Không Mệt mỏi Có Không
2. Trong vòng 14 ngày qua anh/chị có tiếp xúc với ?
Người bệnh hoặc nghi ngờ, mắc bệnh COVID -19: Có Không Người từ nước có bệnh COVID -19: Có KhôngNgười có biểu hiện ( sốt, ho, khó thở, viêm phổi): Có Không3. Hiện tại anh/chị có các bệnh nào dưới đây ?
Bệnh gan mãn tính Có Không Bệnh máu mãn tính Có Không Bệnh phổi mãn tính Có KhôngBệnh thận mãn tính Có KhôngBệnh tim mạch Có Không
Huyết áp cao Có Không
Suy giảm miễn dịch Có Không
Người nhận ghép tạng, thủy xương Có Không
Tiểu đường Có Không
Ung thư Có Không
4. Bạn ( chị ) có đang trong thời gian thai kì hay không ? Có Không Tôi xin cam đoan những thông tin trên hoàn toàn đúng sự thật.
Dân Hòa, ngày…….tháng….. năm 20…
Người khai thông tin
(Ký, ghi rõ họ tên)