Phiếu khai báo y tế đối với học sinh p/c COVID-19

Thứ năm - 04/11/2021 22:39

TRƯỜNG THCS DÂN HÒA

THÔNG TIN KHAI BÁO Y TẾ ĐỐI VỚI HỌC SINH
PHÒNG, CHỐNG DỊCH COVID -19

I.THÔNG TIN HỌC SINH
Họ và tên Học sinh:………………………………………………         Giới tính:……………..
Lớp:………………..                                                                                     Ngày sinh:……………
Địa chỉ:……………………………………………………………………………………………….
Học sinh có thẻ bảo hiểm y tế: :…………. Số thẻ bảo hiểm y tế:…………………………..
Họ và tên cha/mẹ học sinh:……………………………………………………………………….
Số điện thoại cha/mẹ: ………………………………
II. THÔNG TIN ĐIỀU TRA DỊCH TỄ
1.Trong vòng 14 ngày qua em có thấy xuất hiện dấu hiệu nào sau đây không ?

Sốt: Có Không

Ho: Có Không

Khó thở: Có Không

Viêm phổi Có Không

Đau họng Có Không
Mệt mỏi Có Không
2. Trong vòng 14 ngày qua em có tiếp xúc với ?

Người bệnh hoặc nghi ngờ, mắc bệnh COVID-19: Có Không

Người từ nước có bệnh COVID -19: Có Không

Người có biểu hiện ( sốt, ho, khó thở, viêm phổi): Có Không
3. Hiện tại em có các bệnh nào dưới đây ?

Bệnh gan mãn tính Có Không

Bệnh máu mãn tính Có Không

Bệnh phổi mãn tính Có Không

Bệnh thận mãn tính                                              Có                        Không
Bệnh tim mạch                                                     Có                        Không
Huyết áp cao                                                        Có                        Không
Suy giảm miễn dịch                                              Có                        Không
Người nhận ghép tạng, thủy xương                      Có                        Không

Tiểu đường Có Không

Ung thư                                                                Có                        Không
Em xin cam đoan những thông tin trên hoàn toàn đúng sự thật.

Dân Hòa, ngày…….tháng   năm 202 ..

Xác nhận của cha mẹ học sinh
thông tin trên là đúng
(Cha /mẹ học sinh ký, ghi rõ họ tên)

Người khai thông tin
(Học sinh ký, ghi rõ họ tên)